Os prontuários são documentos comuns na rotina dos profissionais da área da saúde. Além de serem obrigatórios, os prontuários são materiais indispensáveis para garantir atendimento seguro aos pacientes.
Sem dúvida, preencher os prontuários completos dos seus pacientes ajudará em várias situações, como lembrar quem é o paciente e seu histórico médico, fazer contato quando necessário retornar ao consultório, manter um bom relacionamento com eles, entre outros.
Continue lendo este artigo para entender melhor a importância dos prontuários.
Quais são os principais objetivos dos prontuários?
O principal objetivo do prontuário é estabelecer uma comunicação entre os profissionais da área da saúde, agregando e garantindo a continuidade no tratamento.
Além disso, as informações contidas no prontuário proporcionam mais clareza e segurança aos pacientes, pois eles têm o direito de saber o que está registrado nesse documento.
Qual a importância de um bom prontuário?
O prontuário é um elemento essencial na prestação de cuidados de saúde e deve ser protegido pelo sigilo médico. Quando preenchido corretamente e de forma completa, esse documento auxilia na identificação de doenças, riscos no tratamento e escolha da abordagem mais adequada para cada paciente.
Esse documento serve como histórico de saúde, registrando informações como lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes sobre o indivíduo.
Em caso de suspeita de erro médico, autoridades como a polícia, a Justiça e o Conselho Federal de Medicina usam o prontuário para verificar se houve imprudência, imperícia ou negligência.
Portanto, preencher um prontuário de forma completa e mantê-lo sempre atualizado é benéfico para o paciente, os profissionais da saúde e as instituições.
O que não pode faltar no prontuário dos pacientes?
Protocolo de identificação do paciente: é comum utilizar alguns itens principais para compor o reconhecimento, como o nome completo, data de nascimento, endereço, telefone, estado civil, CPF, RG, profissão, plano de saúde, entre outros.
Anamnese: lista de perguntas respondidas com base no histórico do próprio paciente, geralmente realizada no primeiro contato do paciente com o consultório. Nesse questionário, geralmente constam informações sobre possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros.
Tratamento proposto: várias alternativas propostas pelo especialista, com base na avaliação de cada caso.
Laudos de exames: análises complementares, como exames de sangue, ultrassonografia, radiografia, ressonância, urina, entre outros.
Prescrição médica: registro de todas as medidas indicadas ao paciente, como cuidados gerais, precauções para reabilitação e prescrição de medicamentos.
Evolução médica e de enfermagem: inclusão de dados dos sinais vitais, sintomas, alterações físico-patológicas, diagnósticos e necessidades especiais.
Termos de consentimento: termos assinados pelo paciente ou seu responsável para qualquer procedimento invasivo, como anestesia, cirurgia, etc.
Motivos de transferência, alta ou óbito: declarações sobre a causa da transferência, registros das condições de alta e plano para o óbito.
Documentos diversos: descrição cirúrgica, atestados de quimioterapia, radioterapia, laudos de consultoria, hemodiálise, entre outros.
Os médicos e dentistas podem acrescentar ou remover informações de acordo com cada especialidade.
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