Os prontuários são impressos comuns na rotina dos profissionais da área da saúde. Além de serem obrigatórios, os prontuários são materiais indispensáveis para que os pacientes sejam atendidos de forma segura.
Sem dúvidas, preencher o prontuário completo dos seus pacientes vai te ajudar em várias ocasiões, tais como: relembrar quem é o paciente e o seu histórico médico, fazer contato quando necessário retornar ao consultório, manter um bom relacionamento com o mesmo, entre outros.
Continue lendo esse artigo e entenda melhor sobre a importância dos prontuários
Quais são os principais objetivos dos prontuários?
O principal objetivo do prontuário é estabelecer uma comunicação entre os profissionais da área da saúde, agregando e garantindo a continuidade no tratamento.
Além disso, as informações do prontuário dão mais clareza e segurança aos pacientes, já que eles têm como direito saber o que está contido nesse documento.
Qual a importância de um bom prontuário?
O prontuário é um material essencial para prestação de cuidados de saúde, devendo ser protegido pelo sigilo médico. Quando preenchido corretamente e de forma completa, esse documento auxilia na identificação de doenças, riscos no tratamento e escolha da abordagem mais adequada a cada paciente.
Esse documento serve como histórico de saúde demostrando informações como: lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes sobre o indivíduo.
Em caso de suspeita de erro médico, autoridades como a polícia, Justiça e o Conselho Federal de Medicina usam o prontuário para verificar se realmente houve imprudência, imperícia ou negligência.
Então, preencher um prontuário de forma completa e deixa-lo sempre atualizado é benéfico para o paciente, profissionais da saúde e estabelecimentos.
O que não pode faltar no prontuário dos pacientes?
- protocolo de identificação do paciente: é comum utilizar alguns itens principais para compor o reconhecimento, tais como: o nome completo, data de nascimento, endereço, telefone, estado civil, CPF, RG profissão, plano de saúde, outros;
- anamnese: lista de perguntas respondidas de acordo com o histórico do próprio paciente, geralmente essas perguntas são realizados no primeiro contato do paciente com o consultório. Neste questionário normalmente consta possíveis alergias, tratamentos com medicamentos, entre outros;
- tratamento proposto: são diversas alternativas propostas pelo especialista, a partir da avaliação de cada caso.
- laudos de exames: neste, é necessário conter análises complementares, tais como: exames de sangue, imagens ultrassonografia, RX, ressonância, urina, outros;
- prescrição médica: registro de todas as medidas indicadas ao paciente, como por exemplo, cuidados gerais, precaução para reabilitação e prescrição de medicamentos;
- evolução médica e da enfermagem: incluir dados dos sinais vitais, sintomas, alteração físico patológica, diagnóstico e necessidades especiais;
- termos de consentimentos: são termos referentes a acordos assinados pelo usuário ou seu responsável para qualquer procedimento invasivo, como por exemplo, anestesia, cirurgia, etc;
- motivos de transferência, alta ou óbito: declarações da causa da transferência, registros das condições de alta e plano do óbito;
- documentos diversos: descrição cirúrgica, atestados de quimioterapia, radioterapia, , laudos de consultoria, hemodiálise, outros.
Os médicos e odontólogos podem acrescentar ou remover informações, isso varia de acordo com cada especialidade.
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